ADRES ZAMIESZKANIA (właściwy dla celów podatkowych)

Ulica...................................................................................... Nr domu....................Nr mieszkania ..................

Kod pocztowy……………………… Miejscowość................................................ Gmina..........................................

Województwo …………………………………………… Powiat …………………………………………..Poczta …………………………….

Urząd skarbowy ....................................................................................................................................................

Oddział NFZ ……………………………………………………………..………….

NUMER KONTA BANKOWEGO:………………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu wykonywania umowy zlecenia

1. Oprócz umowy zlecenia z Wami jestem pracownikiem innego zakładu pracy TAK / NIE*

Zakład pracy : nazwa .................................................................................................. NIP.........................................

Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę w wymiarze …....................................czasu pracy

Moje wynagrodzenie jest niższe/wyższe/równe* od minimalnego wynagrodzenia (4 242,00 zł brutto)

W czasie wykonywania umowy zlecenia, której dotyczy oświadczenie nie przebywam/przebywam* na urlopie bezpłatnym/wychowawczym/macierzyńskim przyznanym w okresie od ……………………… do ………………………...

2. Oprócz umowy zlecenia z Wami jestem jednocześnie zatrudniona/y na podstawie następujących umów zlecenia :

Lp.	Nazwa Zleceniodawcy	NIP Zleceniodawcy	Czas trwania umowy Od - do		Objęta ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym TAK/NIE	Wynagrodzenie jest wyższe niż 4242,00 zł. TAK/NIE	Jeśli NIE jest wyższe niż 4242,00 zł. podać wysokość

3. Prowadzę działalność gospodarczą – TAK / NIE* Jeżeli TAK: NIP: .................................................................

Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opłacam pełne składki ZUS społeczne (podstawa min.4694,40 zł.)– TAK / NIE*

4. Jestem/ nie jestem* emerytem*/rencistą*TAK/NIE nr świadczenia …………………………………………………

5. Jestem/nie jestem* uczniem*/studentem , ukończyłem/nie ukończyłem 26 lat* TAK/NIE

Nazwa uczelni ....................................................................................... Numer indeksu/legitymacji…………………………………..

6. Jestem/nie jestem bezrobotny(a)*, zarejestrowany(a) w Urzędzie Pracy TAK / NIE*, pobieram/nie pobieram* zasiłek dla bezrobotnych TAK/NIE.

7. Jestem/nie jestem osobą z orzeczoną niepełnosprawnością TAK/NIE decyzja ważna do ……………………………….., stopień orzeczonej niepełnosprawności ……………………………………………………………………………………………..

Zgodnie z powyższym oświadczeniem z tytułu zawartej Umowy :

1. Wnoszę /nie wnoszę* o pobieranie składek emerytalno-rentowych

2. Wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe TAK / NIE*;

3. Wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe TAK / NIE*

Oświadczam iż wszystkie informacje podane w tym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zaistniałych zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia w terminie 3 dni od nastąpienia odpowiedniej zmiany oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania .

Gdyby podane przeze mnie dane okazały się błędne, co skutkowałoby koniecznością uregulowania dodatkowych składek wobec ZUS zobowiązuje się do ich pokrycia .

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do zawarcia i realizacji umowy cywilnoprawnej i realizacji dotacji zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. W sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na otrzymanie deklaracji PIT-11 ( wykaz wypłaconych kwot za dany rok do rozliczenia z US) w formie elektronicznej, za pośrednictwem poczty elektronicznej.

Deklarację proszę wysłać na adres e-mail wskazany na pierwszej stronie tak/ nie, inny adres e-mail ……………………….……………….

Informujemy, że powyższe oświadczenie podlegać będzie weryfikacji w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

* niepotrzebne skreślić Dnia, .................................... ..........................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)